9299.net
大学生考试网 让学习变简单
赞助商链接
当前位置:首页 >> 医学 >>

1临床血液学和血液学检验--血象和骨髓象检验-10-1

1临床血液学和血液学检验--血象和骨髓象检验-10-1


临床血液学及血液学检验
第四章 造血检验的基本方法

华中科技大学同济医学院医学检验系
陈 万 新

第一节

血象和骨髓象检验

? 一、 正常血细胞形态学 ? 二、外周血细胞形态学检验 ? 三、骨髓细胞形态学检验

一、 正常血细胞形态学

(一) 粒细胞系统
? ? ? ? ? ? ? 原始粒细胞 早幼粒细胞 中幼粒细胞 晚幼粒细胞 杆状核粒细胞 分叶核粒细胞 (嗜中性、嗜酸性、嗜碱性)

根据颗粒有无等 特征将原粒细胞 分为Ⅰ型和Ⅱ型: Ⅰ型为典型的原 粒细胞,胞质中 无颗粒;Ⅱ型除 具有原粒细胞的 特点外,胞质中 有少量细小颗粒。

? 原粒细胞 胞体直径10-20? m,圆形或类圆形。胞核较大呈淡紫红色, 圆形或类圆形,居中或略偏位;核染色质呈细颗粒状,排列均匀、 平坦如一层薄沙,无浓集;核仁2-5个,较小,清楚,呈淡蓝色。胞 质量较少,呈透明的天蓝色或深蓝色,绕于核周,有时在近核某处 浆色较淡;颗粒无或有少许。

早幼粒细胞 胞体直 径12-25? m,较原 粒细胞大,圆形或 椭圆形,有时可见 瘤状突起。胞核大, 圆形、椭圆形或一 侧微凹陷,核常偏 一侧或位于中央; 核染色质开始聚集, 较原粒细胞粗;核 仁常清晰可见,有 时核仁模糊。 ? 胞质量多或较多,呈淡蓝、蓝或深蓝色;胞质内含数量不等、大小 不一、紫红色的嗜天青颗粒,其颗粒分布不均匀,常近核一侧先出 现,也有少许覆盖在核上。有时在早幼粒细胞中央近核处常有高尔 基体发育的透亮区(称为初浆),呈淡蓝色或无色。

中性中幼粒细胞: 胞体直径 10~20?m,圆形。 胞核椭圆形,一 侧开始为扁平或 略凹陷,核常偏 于一侧,呈紫红 色,占胞体的 2/3~1/2;核染色 质聚集呈索块状, 核仁常无。 ? 胞质量多,呈淡红、淡蓝色;内含中等量、非常细小、大小较一致、颗
粒状、分布密集、淡紫红色或淡红色的中性颗粒,中性颗粒常在近核处先出 现,而非特异性颗粒常分布于细胞边缘的胞质,由于中性颗粒非常细小,在 普通显微镜下不易看清楚各期中性粒细胞中的中性颗粒大小及形态,因此在 中性中幼粒细胞中常常只能在近核处看到均匀的浅红色区域。

中性晚幼粒: 胞体直径10~ 16? m,圆形。 胞核明显凹陷 呈肾形、马蹄 形、半月形, 但其核凹陷程 度与假设核直 径之比小于 1/2,或核凹 陷程度与假设 核直径之比为 1/2~3/4, ? 胞核常偏一侧,核染色质粗糙呈小块,出现副染色质(即块状染色 质之间的空隙),核仁消失。胞质量多,浅红色,充满中性颗粒, 嗜天青颗粒少或无。

中性杆状核粒 细胞:胞体直 径10~15? m, 圆形。胞核凹 陷程度与假设 核直径之比大 于1/2,或核 凹陷程度与假 设圆形核直径 之比大于3/4, 形态弯曲呈粗 细均匀的带状, 也可见核呈S 形、U形或E形, ? 核染色质粗糙呈块状,副染色质明显、透亮,核两端钝圆呈深紫 红色。胞质充满中性颗粒而无嗜天青颗粒。

中性分叶核 粒细胞:胞 体直径1014? m,圆形。 胞核分叶状, 常分2-5叶, 叶与叶之间 有细丝相连 或完全断开, 有时核虽分 叶但叠在一 起,致使连 接的核丝被 隐蔽,这时 核常有粗而 明显的切痕; 核染色质呈较多小块,深紫红色,副染色质明显。胞质丰富,呈淡红色, 浆内充满中性颗粒。分叶核粒细胞和杆状核粒细胞的另一种划分标准是 核桥(即核最窄处小于最宽处的1/3)。

(二)红细胞系统
? ? ? ? ? 原始红细胞 早幼红细胞 中幼红细胞 晚幼红细胞 红细胞

原红细胞 胞体直径 15~25? m, 圆形或椭圆 形,边缘常 有瘤状突起。 胞核圆形、 居中或稍偏 于一侧,核 染色质呈紫 红色颗粒状, 核仁1-3个, 大小不一, 染浅蓝色, 边界不清楚。
? 胞质少,深蓝色且不透明,在核周围常形成淡染区(即核周胞质色 浅甚至无色);胞质中无颗粒,但因核糖核酸丰富、自行聚集而常 使胞质呈蓝色假颗粒状。

早幼红细 胞 胞体 直径10~ 18? m,圆 形或椭圆 形。胞核 圆形,居 中或稍偏 位,核染 色质浓集 呈粗颗粒 状甚至小 块状,核 仁模糊或 消失。 ? 胞质量略增多,为不透明蓝色或深蓝色,无颗粒,瘤状突起即核 周淡染区仍可见。

中幼红细胞 胞体直径 8~15? m, 圆形。胞核 圆形、居中, 占细胞的 1/2;核染 色质凝聚呈 深紫红色索 条状或块状, 其副染色质 明显、较透 亮,宛如打 碎墨砚感; 核仁完全消 失。
? 胞质量多、无颗粒,由于血红蛋白形成逐渐增多而嗜碱性物质逐 渐减少,胞质呈不同程度的嗜多色性(蓝灰色、灰红色)。

晚幼红 细胞 胞体直 径7~ 10? m, 圆形。 胞核圆 形,居 中或偏 为,占 细胞1/2 以下;

?

核染色质聚集呈数个大块状(称为碳核),副染色质可见或消失,有时胞核 碎裂或正处在脱核状态。胞质量多,淡红色或灰红色,无颗粒。

? 红细胞 胞体直径平均7.2? m,两面呈微凹盘状,无核,胞质 淡红色,中央部分淡染。

(三)单核细胞系统
? 原始单核细胞 ? 幼稚单核细胞 ? 单核细胞

(四)淋巴细胞系统
? 原始淋巴细胞 ? 幼稚淋巴细胞 ? 淋巴细胞

(五)浆细胞系统
? 原始浆细胞 ? 幼稚浆细胞 ? 浆细胞

(六)巨核细胞系统
? ? ? ? ? 原始巨核细胞 幼稚巨核细胞 颗粒型巨核细胞 产血小板型巨核细胞 巨核细胞裸核

(七)其他细胞 P54
? (1) 肥大细胞:又称组织嗜碱细胞。 ? 胞体呈圆形、椭圆形、蝌蚪状、梭形或不规则

形,长轴12~20μm。胞核小而圆,居中或偏位;
核染色质粗糙,染浅紫红色。胞质丰富,充满 较粗大、圆形、大小一致、染深紫色至深紫黑 色的嗜碱性颗粒,常有部分颗粒覆盖于细胞核 上。

? (2) 网状细胞 或组织细胞 ? 为一组不同类型的细胞,细胞大小不一,形态 多样,但多数较大,直径20~50μm。胞核染紫 红色,圆形或椭圆形,无皱褶,核染色质细致 疏松呈网状结构,可有2~3个淡蓝色小核仁。 胞质丰富,淡蓝色或浅灰蓝色,形状多不规则, 无颗粒或含有多少不等的嗜天青颗粒。包括组 织细胞(幼稚巨噬细胞)、朗格罕组织细胞、 窦组织细胞、树突细胞、内皮细胞、成纤维细 胞、Ferrata细胞、组织嗜酸细胞、造血网状支 架细胞等。其中有些细胞来源于单核-巨噬细胞 系统。

? ? 成骨细胞:又称造骨细胞 ? 胞体较大,直径20~40μm,长椭圆形或 不规则形,单个或多个成簇分布;胞核 圆形或椭圆形,常偏于一端,可见1~3 个深蓝色核仁;胞质丰富,浅蓝色至蓝 色,可有少量空泡,离核较远处常有一 淡染区,酷似鱼肚白,可有少量散在分 布的细小嗜天青颗粒,细胞边缘可呈毛 刺状。

? ? 破骨细胞: ? 胞体巨大,直径60~100μm,边缘可不规 则,常见伪足状突起;常为多核,核数 目数个至数十个,大小较一致,呈圆形 或椭圆形,核间无细丝相连,核染色质 呈疏松网状,可见1~2个较清晰的蓝色 小核仁;胞质丰富,浅蓝色至粉红色, 含有较多粗大的深红色或紫红色颗粒。 破骨细胞与成骨细胞是一对作用相反的 参与骨代谢的细胞。破骨细胞起溶骨作 用。

? ? 脂肪细胞:胞体直径30~50μm,圆形 或椭圆形,胞膜易破裂;胞核较小,不 规则,常被挤在一边,核染色质致密网 状,无核仁;胞质充满多量脂肪小球, 有时呈一个大脂肪泡。 ? ? 篮状细胞:又称涂抹细胞,常为推片 时细胞碎裂而成。无胞质,仅有一个裸 核或由裸核进一步退化破碎而成,直径 11~30μm,呈圆形、椭圆形、扫帚状、 伞状等;核染色质可较致密,也可较疏 松呈篮状或网状或模糊不清。

二、血象检查
? 在造血系统等疾病时血象中细胞的数量、形态、功能 等会发生变化 ,因此血象检查与骨髓象检验两者密切 相关。 ? 临床上初诊和复诊的病人作骨髓细胞检查时,均应同 时送检血片。 ? 这里介绍血象检验中的血细胞形态学检验。

? (一) 血片检查步骤及内容
? 1. 血片染色(略) ? 2. 计数与分类 计数、分类一定数量(至少100个) 的有核细胞同时注意各种细胞(包括红细胞和血小板) 的形态,并要注意观察全片中其他部位的细胞形态。 ? 3. 分类计数方法(2种)



? ① 外周血涂片有核细胞分类(ANC):检验科常用, 特别是仪器分类。 ? ② 外周血涂片白细胞分类(有核红细胞只分类计数个 数,不占百分比):血液科细胞室常用。

? 1. 血涂片观察的内容:
? (1)粒细胞系统:观察中性杆状核粒细胞、中 性分叶核粒细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细 胞的数量及形态(包括胞体、胞核及胞质), 注意有无幼稚粒细胞、原粒细胞、棒状小体、 粒细胞毒性改变、粒细胞分叶过多或过少、双 核、巨幼样变等。 ? (2)红细胞系统:观察成熟红细胞的大小、形 态、淡染区、色泽、内含物,注意有无幼红细 胞、大红细胞、环形红细胞、多色性红细胞、 嗜碱性点彩红细胞、豪-周(Howell-Jolly)小体、 卡波(Cabot)环等。

? (3)淋巴系统:观察成熟淋巴系统数量及形 态,有无原淋巴细胞、幼稚淋巴细胞、异型淋 巴细胞等。 ? (4)单核细胞系统:观察成熟单核细胞数量 及形态,注意有无原单核细胞、幼单核细胞、 棒状小体等。 ? (5)巨核细胞系统:观察血小板数量、大小、 形态、颗粒、聚集性、浆色等形态学特点,注 意有无大血小板、巨大血小板、畸形血小板和 巨核细胞等 。 ? (6)其他:有无寄生虫及其他明显异常细胞, 例如疟原虫、白血病细胞、恶性淋巴瘤细胞、 吞噬细胞等。

2. 计算结果
? 计算出各类细胞的百分比,并填入骨髓报告单的血片 栏中。

? 3. 血片特征的描述
? ? ? ? ? ① 有核细胞的数量, ② 以何种细胞为主,形态特征, ③ 成熟红细胞形态特征, ④ 血小板数量及形态特征, ⑤ 有无寄生虫及其他异常细胞等。

? (一) 血片检查的重要性
? 在不同疾病的情况下,血象或骨髓象存在着不同或相 同之处。 ? 因此,观察血片对骨髓细胞学检查中的疾病诊断和鉴 别诊断,具有非常重要的意义。 ? 两者的关系主要有以下六种情况:

? 1.骨髓象相似而血象有区别 ? 如溶血性贫血、缺铁性贫血和急性失血的骨髓象非
常相近,但血象确有显著区别; ? 某些恶性肿瘤所致的类白血病反应,其骨髓象与慢性 粒细胞白血病相似,但血象中白细胞增多不及慢性粒 细胞白血病显著; ? 神经母细胞瘤骨髓转移时,骨髓象显示弥散性瘤细胞 增多,与急性粒细胞白血病相似,但前者血象中中性 粒细胞增多伴左移,后者白细胞增多伴原粒细胞及早 幼粒细胞增多。

? 2. 骨髓象有区别而血象相似 ? 如传染性淋巴细胞增多症(简称传淋)和慢性淋巴细
胞白血病(简称慢淋)的血象中 皆有小淋巴细胞增多, 但传淋骨髓象中淋巴 细胞稍增多,而慢淋骨髓中淋巴 细胞却明显增多。

? 3. 骨髓象变化不显著而血象有显著异常 ? 如传染性单核细胞增多症,其骨髓中的 异形淋巴细
胞远不及血象中 明显。

? 4. 骨髓象有显著异常而血象变化不显著
? 如多发性骨髓瘤、戈谢病、尼曼-匹克病等的骨髓象等 分别可以见到特异性的骨髓瘤细胞、戈谢细胞、尼曼匹克细胞,但血象中甚少见到。

? 5. 骨髓象细胞难辨认而血象细胞较易辨认 ? 血象中血细胞来源于骨髓,因此白血病时血象中的
白血病细胞分化程度较骨髓中为好、较易辨认,故结 合血象可辅助白血病细胞类型的诊断。

? 6. 骨髓象和血象变化基本一致 ? 慢性髓细胞白血病血象和骨髓象中幼粒系细胞增多。

三、骨髓象检验
? 骨髓细胞可通过多种手段进行检查,如细胞形态学、 细胞生物化学、细胞免疫学、细胞遗传学等。 ? 细胞形态学也有多种方法检查,如普通显微镜检查、 相差显微镜检查、透射电镜、扫描电镜、荧光显微镜 等。 ? 而最简单、最实用的是普通显微镜检查,它是诊断许 多疾病(尤其是血液系统疾病)的重要手段之一,通 过骨髓细胞学检查可以了解骨髓中各种血细胞数量、 细胞形态、有无异常细胞等,从而协助诊断疾病、观 察疗效、判断预后。

? (一) 骨髓象检验的临床应用
? 1.适应症 ? (1) 外周血细胞数量、成分及形态异常:如一系至三 系减少,一系、二系或三系增多,一系增多伴二系减 少等,外周血中出现原始细胞、幼稚细胞等 异常细胞。 ? (2)不明原因的发热、肝肿大、脾肿大、淋巴结肿大。 ? (3)不明原因的骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、 紫癜、血沉明显增加。 ? (4)恶性血液病化疗后的疗效观察。 ? (5)其他:骨髓活检、骨髓细胞CD检测、造血祖细 胞培养、染色体核型分析、微生物及寄生虫学检查 (如伤寒、副伤寒、疟疾、黑热病、败血症)等。

? ? ? ? ? ? ?

2.禁忌症 ①凝血因子严重缺陷引起的出血性疾病; ②穿刺部位有炎症或有畸形; ③晚期妊娠的妇女作骨髓穿刺时要慎重。 3.临床应用 主要分为两大类,即辅助诊断疾病和观察疗效。 骨髓检查诊断疾病的性质分为肯定性诊断、支持性诊 断(符合性诊断)、可疑性诊断、排除性诊断等,详 见骨髓细胞学检查报告单的填写。

? (二) 骨髓穿刺
? ? ? ? ? ? ? 1. 穿刺部位的选择 穿刺部位选择一般要从以下几个方面考虑: ①骨髓腔中红髓要丰富; ②穿刺部位应浅表、易定位; ③应避开重要脏器。 故临床上成人最理想的穿刺部位是: 髂骨上棘(包括髂骨前、髂骨后上棘),还可穿刺胸 骨、胫骨等。

? 各穿刺部位的 特点: ? (1) 髂骨后上棘:此位置骨质薄,进针容易,骨髓液 丰富,被血液稀释的可能性小,故髂后上棘为临床上 首选的穿刺部位。 ? (2)髂骨前上棘:此部位骨质硬、骨髓腔小,故易导 致穿刺失败,所以髂前上棘常用于翻身困难、需多部 位穿刺等患者。 ? (3)胸骨:胸骨是人体骨髓造血功能最旺盛的部位, 但胸骨后面有重要脏器,故临床上不常用。 ? 当骨髓纤维化、骨髓增生低下、白血病等情况下, 其他常规部位穿刺不成功时,可考虑胸骨穿刺,但必 须由操作经验丰富的医学工作者来作。

? (4)其他部位: ? 小于3岁的小儿还可选择胫骨头内侧。 ? 局部有症状者,可直接穿刺有症状的部 位(即定位穿刺),如局部压痛处、X线 下的可疑病灶等, ? 定位穿刺临床上 常用于骨髓转移癌、多 发性骨髓瘤等。 ? 2.穿刺步骤及注意事项 ? 见实验指导。

? 1. 骨髓取材情况的判断 ? (1)取材满意:
? ①抽吸骨髓液时,患者感到有瞬间的酸痛感。 ? ②抽出的骨髓液中有较多的黄色小粒(为骨髓小粒、 油滴)。 ? ③显微镜下涂片有骨髓特有的细胞:幼红细胞、幼粒 细胞、巨核细胞、浆细胞、造骨细胞、破骨细胞、脂 肪细胞、肥大细胞、网状细胞、纤维细胞等 。 ? ④中性杆状核粒细胞与分叶核粒细胞的比值大于外周 血中性杆状核粒细胞与分叶核粒细胞的比值,有核细 胞数大于外周血有核细胞数。 ? ⑤有特殊细胞:癌细胞、淋巴瘤细胞、白血病细胞等。

? (2)取材失败
? ? ? ? ? ? 骨髓稀释: 如抽吸骨髓液时混进血液,称为骨髓部分稀释; 如抽出的骨髓液实际上就是血液,称为骨髓完全稀释。 具体特征如下: ①完全稀释:与血片完全一样; ②部分稀释:骨髓小粒、油滴少或不见,骨髓特有细 胞少,有核细胞少,成熟细胞/幼稚细胞﹥3/5。 ? 骨髓干抽

? (三) 骨髓细胞学检查
? 选择骨髓小粒多、涂片良好的骨髓片进行染色(染色

方法见实验指导),待干后,在显微镜下进行观察。
? 首先低倍镜下观察全片,然后在涂片的体尾交界处, 选择细胞分布均匀、着色好、细胞结构清晰的部位用 油镜观察细胞形态及有核细胞分类。

? 1. 低倍镜观察内容
? ? ? ? ? ? (1) 判断骨髓片的质量: 取材、制片、染色是否满意。 如取材有无稀释;制片有无凝集;染色是否好。 (2) 判断骨髓增生程度: 骨髓中有核细胞的多少可以反应出骨髓增生程度。 一般分为五级:增生极度活跃、增生明显活跃、增生 活跃、增生减低、增生极度减低。 ? 骨髓涂片中的有核细胞分布不均匀时,以涂片中的最 高增生度为准。 ? 增生程度介于两者之间的应往上提,因为骨髓穿刺抽 吸的骨髓液,只有稀释的可能,而无浓缩的可能性。

? (3)巨核细胞计数并分类: ? 由于巨核细胞大、全片数量少(巨核细胞在血膜的两 端及上下边缘较多),故巨核细胞的计数一般在低倍 镜下计数全片总数。巨核细胞分类时,需要在低倍镜 下找到巨核细胞后,移至视野正中,然后转油镜观察 以确定巨核细胞的阶段。 ? (4)全片观察有无特殊细胞: ? 尤其要注意观察涂片尾部、边缘及头部有无体积较大 或成堆分布的异常细胞,如骨髓转移癌细胞、恶性淋 巴瘤细胞、戈谢细胞,尼曼-匹克细胞、海蓝组织细胞、 深部真菌、寄生虫等。 ? 低倍镜下找到异常细胞后移到视野正中,然后转油镜 下观察、判断。

? 2.油镜观察
? 有核细胞计数、分类前,应先观察各系的增生程度、

形态、大致比例等情况,得到初步的诊断意见;
? 然后进行细胞分类、计数及形态的观察, ? 必要时细胞分类、计数应在细胞化学染色定性后进行。 ? 细胞分类、计数时应同时注意观察细胞的形态。

? (1)有核细胞的计数及分类:
? 1. 计数部位的选择:应选择厚薄均匀、细胞结构清楚、

背景干净的部位进行计数,一般在体尾交界处。
? 2. 计数的顺序:计数要有一定顺序,以免出现某些视 野重复计数的现象。例如可从上到下、从左到右,呈S 形走势。 ? 3. 计数的细胞:除巨核细胞、破碎细胞、分裂象以外

的其他有核细胞。
? 4. 计数的细胞数量:通常至少计数200个有核细胞。对 于增生极度减低的可计数100个有核细胞。

? (2)观察的内容
? 1. 粒细胞系统:
? ①粒系占有核细胞的百分比
? ②各阶段粒细胞的比例 ? ③各阶段粒细胞形态: ? 胞体大小、核染色质结构、核仁(包括大小、数量、 颜色、清晰度)、核形;胞浆量、浆色、颗粒等

?

有无分叶过多或过少、双核、核浆发育不平衡、中
毒颗粒、杜勒小体、空泡和棒状小体等。

? ? ? ? ?

2. 红细胞系统: ①红系占有核细胞的百分比、 ②各阶段细胞的比例, ③幼红细胞形态: 胞体大小;核染色质结构、核仁、核形,有 无畸形核、多核、核碎裂、核固缩;胞浆量、 胞浆颜色;有无核浆发育不平衡、幼红细胞岛、 豪-周小体和嗜碱性点彩等。 ? ④同时观察成熟红细胞的形态:细胞大小、颜 色、中心淡染区,有无豪-周小体、Cabot环、 嗜碱性点彩红细胞、多色性红细胞、大红细胞 等其他异常红细胞。

? 3. 单核细胞系统:
? 占有核细胞的百分比、

? 各阶段细胞的比例,
? 细胞形态:胞体大小,核染色质结构、核仁、核形,

胞浆量、着色、颗粒、空泡,有无原始、幼稚单细胞
和棒状小体等。

? 4. 淋巴细胞系统:
? 占有核细胞的百分比、各阶段细胞的比例,细胞大小、

形态,核染色质结构、核仁、核形,胞浆量、浆色、
颗粒,有无原始及幼稚淋细胞、异型淋巴细胞等。

? 5. 浆细胞系统:
? 占有核细胞的百分比、各阶段细胞的比例,细胞大小、

形态,核染色质结构、核仁、核形,胞浆量、浆色、
颗粒,有无Russel小体、Mott细胞、火焰细胞等。

? 6. 巨核细胞系统: ? 全片巨核细胞数量、分类一定数量巨核 细胞中各阶段细胞的比例,巨核细胞大 小、形态、核形、核染色质、核仁、胞 浆量、颗粒等,有无空泡、微小巨核细 胞、小巨核细胞、单核巨核细胞、多核 巨核细胞和分叶过度巨核细胞等。同时 观察血小板数量、大小、形态、聚集性、 浆中的颗粒等,有无畸形血小板、巨大 血小板等。

? 7. 其他细胞:
? 肥大细胞、组织细胞、吞噬细胞、内皮细胞、成骨

细胞、破骨细胞等量的变化。

? 8. 骨髓小粒结构:
? 其中有核细胞量、有核细胞类型、油滴等。

? 9. 有无寄生虫及其他异常细胞:
? 如恶性淋巴瘤细胞、戈谢细胞、尼曼-匹克细胞、 转移性肿瘤细胞、寄生虫、真菌等。

? 细胞计分类完成后,还要再一次全片进行观察, ? 注意其他部位有无异常细胞、分裂象细胞、非造血细

胞等情况,
? 全片细胞分布情况与分类区域是否一致,

? 必要时要重新计数。
? 如果涂片中异常细胞少的话,应观察所有送检的骨髓 片。

? 3.结果计算
? (1)计算各系细胞的总百分比及各阶段细胞百分比:

一 般 情 况 下 , 百 分 比 是 指 有 核 细 胞 的 百 分 比 ( all
nucleate cell,ANC)。 ? 在某些白血病中,还要计算出非红系细胞百分比(non erythroid cell,NEC),即指去除幼红细胞、淋巴细胞、 浆细胞、肥大细胞、巨噬细胞外的有核细胞百分比。

? (2) 计算粒红比值(myeloid/erythroid,M/E)。

? 1. 填写骨髓细胞学检查的报告单 ? (1)填写病人姓名、性别、年龄、科室、 病区、床号、住院号、上次及本次髓涂 片号、骨髓穿刺部位、骨髓穿刺时间、 临床诊断等。 ? (2)填写骨髓涂片取材、制片和染色情 况:可采用“良好”、“尚可”、“欠 佳”三级评价标准。

? (3)填写骨髓报告单中各阶段细胞百分比、 骨髓增生程度、粒红比值等。 ? (4)文字描述: ? 包括骨髓片、血片及细胞化学染色三部分组成, ? 其中骨髓片是报告单中的主要部分, ? 如有血片和(或)细胞化学染色,也应予以描 述。

? 1.

骨髓片特征:

? 描述时要求简单扼要、条理清楚、重点突出。 ? ①粒细胞系占多少(百分比),各期细胞比例及各期 粒细胞形态。 ? ②红细胞系占多少(百分比),各期有核红细胞比例, 各期有核红细胞形态,成熟红细胞大小、淡然区、胞 体形态等。 ? ③淋巴细胞系占百分比,各期的比例及形态。 ? ④单核细胞系占百分比,比例及形态。 ? ⑤全片巨核细胞多少个,分类一定数量巨核细胞,各 阶段巨核细胞的数量及形态,血小板数量、分布及形 态。 ? ⑥描述其他方面的异常。 ? ⑦是否见到寄生虫和其他明显异常细胞。

? 2. 血片特征: ? 详见血象检验。 ? 3. 细胞化学染色特征: ? 逐项对每个化学染色结果进行描述,包括
阳性率或积分以及阳性细胞的分布情况。

? (5)填写诊断意见及建议:
? 根据骨髓象、血象和细胞化学染色所见,

结合临床资料尽可能地提出诊断意见或供临床
参考的意见,必要时提出进一步检查等建议。

?

诊断意见种类分为以下几种:

? ①肯定性诊断:骨髓呈特异性变化,临床表现 典型者,如各种白血病、巨幼细胞性贫血、多 发性骨髓瘤、骨髓转移癌、戈谢病、尼曼-匹 克病等。 ? ②支持性诊断:血象、骨髓象有形态改变,可 解释临床表现,如缺铁性贫血、再生障碍性贫 血、溶血性贫血、ITP等,同时可建议作相应 的检查。 ? ③可疑性诊断:骨髓象有部分变化或出现少量 异常细胞,临床表现不典型,可能为某种疾病 的早期或前期或不典型病例者,如难治性贫血、 NHL早期等,要结合临床、作相应的检查,并 动态观察其变化。

? ④排除性诊断:如临床上怀疑为原发性血小板 减少性紫癜的患者,其骨髓中血小板易见、巨 核细胞无成熟障碍,即可排除原发性血小板减 少性紫癜的可能性。 ? ⑤形态学描写:骨髓象有些改变,但提不出上 述性质的诊断意见,可简述其形态学检查的主 要特点,并建议动态观察,尽可能提出进一步 检查的建议。 ? ⑥疗效观察:对于诊断已明确的疾病,经治疗 后做骨髓细胞学检查,要与以前骨髓片进行比 较,评价治疗效果,得出疾病部分缓解、完全 缓解、改善、退步、复发等意见。

? 5.

骨髓象检查的注意事项

? (1)阅片要全面,注意与周围细胞进行比较。 ? (2)同一病人的骨髓涂片,如涂片制备、染色、 观察部位等不同,其显微镜下的细胞形态相差较 大。 ? (3)过渡阶段的细胞:血细胞的发育是一个连 续不断的过程,为了便于识别,通常将各系细胞 人为地划分为若干阶段,但实际观察中常会遇到 一些细胞,既具有上一阶段地某些特征,又具有 下一阶段地某些特征,由于细胞是向成熟方向发 育,故一般将这种细胞归入下一阶段。

? (4)对于个别细胞介于两个系统之间细胞难 以判断时,可采用大数归类法(即将此类难以 辨认的细胞归入细胞多的细胞系列中)。例如 在红系较多的骨髓片中,将介于浆细胞与幼红 细胞之间的细胞归入红系细胞;介于原粒细胞 与原淋巴细胞之间的细胞,一般情况原粒细胞 较原淋巴细胞易见,故应归入原粒;如急性淋 巴细胞白血病的病人,应归入原淋细胞。 ? (5)有时可见到难以识别的细胞,可参考涂 片上其他细胞后作出判断,如仍不能确定可归 入“分类不明”细胞,但不易过多,若有一定 数量,则应通过细胞化学染色、集体读片或会 诊等方法弄清类别。

? (6)急性白血病时,各系统原始细胞虽各有 特征,但有时极为相似,很难鉴别,这时应注 意观察伴随出现的幼稚细胞、成熟细胞,并与 其比较,推测原始细胞的归属。并要结合细胞 化学染色、血象细胞形态等。 ? (7)骨髓涂片中血小板少也可以是人为造成 的。如果患者血小板数量正常的骨髓涂片出现 凝固现象,则显微镜下呈条索状,其间夹有一 些有核细胞和大量聚集的血小板,而使其他部 位血小板明显减少或未见。 ? (8)作骨髓细胞学检查时,应同时作血象细 胞学检验,这有助于疾病的诊断及化疗后疗效 的判断。

? (一) 大致正常骨髓象
? 由于骨髓标本采集的不同、被检查者个体的差 异、检验人员掌握各种细胞的程度及细胞划分 标准的不同,各单位正常人骨髓中各种细胞的 参考值变化较大,全国无统一的参考值。 ? 如巨核细胞正常值的计数方法有两种:即骨髓 液巨核细胞直接计数法和一张骨髓涂片上巨核 细胞的总数,临床上常用后者方法,但对于该 标准的巨核细胞上限尚有争议。 ? 虽然各单位的参考值有所不同,但符合下列情 况者,可视为大致正常骨髓象。

? ? ? ? ? ? ? ?

大致正常骨髓象: 1.骨髓有核细胞增生程度 增生活跃。 2.粒红比值 2-4:1。 3.粒细胞系统 占40%-60%。其中原粒细胞<2%,早幼 粒细胞<5%, 嗜中性中幼粒细胞约8%,中性晚幼粒细胞约10%,中 性杆状核粒细胞约20%,中性分叶核粒细胞约12%; 嗜酸性中幼粒细胞约<1%。嗜酸性晚幼粒细胞<2%, 嗜酸性杆状核粒细胞<3%,嗜酸性分叶核粒细胞<5%; 嗜碱性中幼粒和晚幼粒细胞罕见,嗜碱性杆状核和分 叶核粒细胞<1%。 4.红细胞系统 占20%-25%,原红细胞<1%,早幼红细 胞<5%,以中、晚幼红细胞为主,各占10%。

? 5.淋巴细胞系统 占20%-25%,均为成熟淋巴细胞,原 淋巴细胞罕见,幼淋巴细胞偶见。 ? 6.单核细胞系统 <4%,均为成熟单核细胞,原单核细 胞罕见及幼单核细胞偶见 ? 7.浆细胞系统 <2%,均为成熟浆细胞,原浆细胞罕见 及幼浆细胞偶见。 ? 8.巨核细胞系统 在1.5cm×3.0cm的片膜上,可见巨核 细胞7-35个,其中原巨核细胞不见或偶见和幼巨核细 胞占0-5%,颗粒型巨核细胞占10%-27%,产血小板型 巨核细胞占44%-60%,裸核占8%-30%。血小板较易见, 呈堆状存在。 ? 9.其他细胞 组织细胞、内皮细胞、肥大细胞、脂肪细 胞等偶见,分裂象细胞少见,不见寄生虫和异常细胞 ? 10.成熟红细胞、血小板及各种有核细胞形态正常。

? 综合上述特点,正常骨髓象具备四项条件: ? ①有核细胞增生活跃; ? ②各系、各阶段有核细胞所占百分比基本在正常参考 值范围内; ? ③各种血细胞形态无明显异常; ? ④无寄生虫和 明显异常细胞。

四、 骨髓象分析
? (一) 骨髓有核细胞增生程度 ? 1.增生极度活跃 常见于各种AL、CML、NHL白血病等。 ? 2.增生明显活跃 常见于IDA、MA、溶血性贫血、失血 性贫血、ITP、MDS、各型白血病、真性红细胞增多症、 原发性血小板增多症、类白血病反应、化疗后恢复期 等。 ? 3.增生活跃 常见于正常骨髓象、传染性单核细胞增多 症、不典型再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤、骨髓造 血功能较差的贫血等。 ? 4..增生减低 常见于再生障碍性贫血、阵发性睡眠性血 红蛋白尿、骨髓增生低下、低增生性白血病、化疗及 骨髓部分稀释后等。 ? 5..增生极度减低 见于再生障碍性贫血、化疗后及骨髓 稀释。

1.增生2.增生

? (二) 细胞数量改变 ? 1. 粒红比值改变 ? (1) 粒红比值增加:由粒细胞增多或幼红细胞减少所 致。常见于各种粒细胞白血病、类白血病反应、纯红 细胞再障等。 ? (2) 粒红比值正常:由粒细胞和幼红细胞比例正常或 两系细胞同时增加或减少。常见于正常人骨髓、多发 性骨髓瘤、再生障碍性贫血、传染性单核细胞增多症、 原发性血小板减少性紫癜、原发性血小板增多症、骨 髓纤维化等。 ? (3) 粒红比值下降:由粒细胞减少或幼红细胞增多所 致。常见于粒细胞缺乏症、缺铁性贫血、巨幼细胞贫 血、铁粒幼细胞贫血、溶血性贫血、红白血病、急性 红血病、慢性红血病、真性红细胞增多症、急性失血 性贫血等。

? 2. 粒细胞数量改变 ? (1) 粒细胞增多 ? 1)以原粒细胞增多为主:①急性粒细胞白血病(原粒 细胞≥20%);②慢性粒细胞白血病急变期(原粒细胞 ≥20%);③急性粒单细胞白血病。 ? 2)以早幼粒细胞增多为主:①急性早幼粒细胞白血病 (颗粒增多的早幼粒细胞≥20%);②粒细胞缺乏症恢 复期;③早幼粒细胞型类白血病反应。 ? 3)以中性中幼粒细胞增多为主:①急性粒细胞白血病 M2b型;②慢性粒细胞白血病;③粒细胞型类白血病反 应。 ? 4)以中晚幼粒、杆状核粒细胞增多为主:①慢性粒细 胞白血病;②粒细胞型类白血病反应;③药物中毒: 如汞中毒、毛地黄中毒等;④严重烧伤、急性失血、 大手术后等。

? 5)嗜酸性粒细胞增多:①变态反应性疾病即过敏性疾 病;②寄生虫感染;③嗜酸性粒细胞白血病;④慢性 粒细胞白血病(包括慢性期、加速期和急变期);⑤ 恶性淋巴瘤;⑥高嗜酸性粒细胞综合征;⑦家族性粒 细胞增多症;⑧某些皮肤疾病等。 ? 6)嗜碱性粒细胞增多:①慢性粒细胞白血病(包括慢 性期、加速期和急变期);②嗜碱性粒细胞白血病; ③放射线照射反应等。 ? (2) 粒细胞减少:见于粒细胞缺乏症、再生障碍性 贫血、急性造血停滞、某些白血病、化疗等。

? 3. 红系细胞数量改变 ? (1) 红系细胞增多 ? 1)以原红细胞和早幼红细胞增多为主:①急性红血病; ②急性红白血病。 ? 2)以中幼红细胞和晚幼红细胞增多为主:①溶血性贫 血;②IDA;③MA;④急性失血性贫血;⑤ITP的急 性期;⑥真性红细胞增多症;⑦铅中毒;⑧红白血病 等。 ? 3)巨幼细胞或巨幼样变幼红细胞增多:①MA;②急 性红血病;③急性红白血病;④MDS;⑤白血病化疗 后;⑥铁粒幼细胞贫血等。 ? 4) 铁粒幼红细胞增多:①铁粒幼细胞贫血;②MDS。 ? (2) 红系细胞减少:①纯红细胞再生障碍贫血;② 急性粒细胞白血病未分化型;③急性单核细胞白血病 未分化型;④慢性粒细胞白血病;⑤化疗后等。

? 4. 巨核系细胞数量改变 ? ?巨核细胞增多:①MPD(包括真性红细胞增多症, 慢性粒细胞白血病、原发性血小板增多症、骨髓纤维 化早期);②急性巨核细胞白血病;③全髓白血病; ④ITP;⑤Evans综合征;⑥脾功能亢进;⑦急性大出 血;⑧急性血管内溶血等。 ? ?巨核细胞减少:①再生障碍性贫血;②急性白血病; ③慢性中性粒细胞白血病;④化疗后等。 ? 5. 单核系细胞数量改变 ? (1)以原始及幼稚单核细胞增多为主:①急性单核细 胞白血病(原始及幼稚单核细胞≥30%);②慢性粒细 胞白血病急单变;③急性粒-单细胞白血病。 ? (2) 以成熟单核细胞增多为主:①慢性单核细胞白 血 病 ;② CMML;③ 单核细胞 型类白血 病反应; ④ CML;⑤某些感染等。

(1)

? 6. 淋巴系统数量改变 ? (1) 以原始及幼稚淋巴细胞增多为主: ? ①ALL;②CML急淋变;③NHL白血病;④CLL急性 变等。 ? (2) 以成熟淋巴细胞增多为主: ? ①CLL;②NHL白血病;③AA;④淋巴细胞型类白血 病反应;⑤传染性淋巴细胞增多症;⑥传染性单核细 胞增多症;⑦某些其他病毒感染;⑧巨球蛋白血症; ⑨淀粉样变等。

? 7. 其他细胞数量改变 ? (1) 浆细胞增多: ? ①多发性骨髓瘤;②浆细胞白血病;③再生障碍性贫 血;④过敏性疾病;⑤结缔组织疾病;⑥恶性淋巴瘤; ⑦急性单核细胞白血病;⑧肝硬化;⑨巨球蛋白血症; ⑩寄生虫感染,粒细胞缺乏症,慢性细菌性感染等。 ? (2) 组织细胞增多: ? ①组织细胞肉瘤白血病期;②感染性疾病;③恶性贫 血;④真性红细胞增多症;⑤多发性骨髓瘤;⑥原发 性血小板减少性紫癜;⑦单核组织细胞反应性增生 (包括噬血细胞综合症、原虫及真菌感染等)。

? (三) 血细胞形态改变 ? 在病理情况下,各系统各阶段的血细胞形态,包括胞体、胞核、 胞质等方面都会出现异常改变。本段只叙述发生异常的共同特点。 ? 1. 胞体异常 ? (1)大小异常:胞体比同期正常细胞明显增大或缩小。 ? ①巨幼红细胞,直径22-28?m,见于巨幼细胞贫血、红白血病、 急性造血功能停滞; ? ②小型原始红细胞,直径10-12? m,见于缺铁性贫血及感染等; ? ③巨大型原始粒细胞,直径17-22? m,见于急性粒细胞白血病; ? ④小型原始粒细胞,直径8-12? m,与淋巴细胞相似,见于急粒; ? ⑤大小不匀。 ? (2)形态异常:①幼稚细胞形态畸形显著,不规则,多形性, 瘤状突起,如幼稚单核细胞、原始粒细胞、NHL 细胞,见于急粒、 急单、NHL。②成熟的细胞,如红细胞呈椭圆形、口形、球形、 靶形、镰刀形、泪滴形、盔形及不规则形等。

? 2. 细胞核异常 ? (1) 数目异常:正常时只有一个核的细胞在异常时 变为双核或多个核,见于各系统白血病细胞、骨髓瘤 细胞严重贫血。 ? (2) 形态异常:奇形怪状,极不规则,可呈凹陷、 分叶、切迹、折叠、扭曲、肾形等,如白血病细胞、 NHL细胞,变化显著异常。像核呈花瓣样的晚幼红细 胞。中性粒细胞胞核分叶困难,出现粗杆状、花生状 或眼镜样的Pelger-Hu? t异常。 ? (3) 核染色质异常:可表现为疏松、粗糙如巨幼红 细胞、类巨幼红细胞。 ? (4) 核仁异常:大小不一、数目增多、色泽改变等 见于急性白血病的原始细胞、大细胞型NHL细胞。 ? (5) 异常核分裂:正常细胞核分裂数目约为1‰~ 5‰。在白血病、NHL易见异常核分裂。

? 3. 胞质异常 ? (1) 胞质量异常:较正常减少或增多。 ? (2) 内容物异常:出现Аuer小体、中毒颗粒、空泡、 D? 体 、 Chediak-Higashi 畸 形 、 Alder-Reilly 畸 形 、 hle May-Hegglin畸形。红细胞出现Cabot环、Howell-Jolly 小体、嗜碱性点彩、变形珠蛋白小体。浆细胞可见 Russell小体。 ? (3) 着色异常:如成熟的红细胞出现嗜多色性红细 胞、嗜碱性红细胞、高色素大红细胞、低色素小红细 胞。常见于溶血性贫血、巨幼细胞贫血、缺铁性贫血。 ? (4) 颗粒异常:颗粒大小异常,增多或减少。如早 幼粒细胞白血病的早幼粒细胞天青颗粒明显增多,巨 幼细胞贫血者有的中、晚幼粒细胞颗粒减少。 ? (5) 内外质现象:指胞质内外发育不平衡,在色泽、 颗粒大小及分布方面有明显差别,见于白血病细胞。

? 4. 核质发育不平衡 ? 核发育落后于胞质即幼核老质;胞质发育落后于核即 老核幼质。见于白血病、巨幼细胞贫血及缺铁性贫血 等,在各系统各阶段细胞均可出现,巨核细胞白血病 可见产血小板的幼巨核细胞。先天性Pelger-Hu? t异常 也属于此类。 ? 5. 特殊异常细胞 ? 如Reed-Sternberg细胞、Gaucher细胞、Niemann-Pick细 胞、Mott细胞等有多方面形态异常。


赞助商链接
推荐相关:
网站首页 | 网站地图
All rights reserved Powered by 大学生考试网 9299.net
文档资料库内容来自网络,如有侵犯请联系客服。zhit325@qq.com