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腹部检查(上课用)

腹部检查(上课用)


第六章 腹部
一、组成:
主要由腹壁、腹腔 和腹腔内脏器组成

二、范围:
(一)内腔: 上起横膈、下至骨盆 (二)体表: 上以两侧肋弓下缘和胸骨剑突与胸部为界,下至两 侧腹股沟韧带和耻骨联合,前、侧面由腹壁组成, 后面由腰肌和脊柱组成。

腹部体表标志及分区
一、体表标志:
(一)肋弓上缘:第8-10肋软骨 连接而成肋弓,其下缘为腹部体 表的上界,常作为腹部分区、肝、 脾测量和胆囊的定位。 (二)剑突:胸骨下端的软骨。 是腹部上界,肝测量标志。 (三)腹上角:两侧肋弓的交角。 体形的判断和肝的测量。

(四)脐:腹部中心,向 后投影第3-4腰椎之间。 (五)髂前上棘:髂嵴前 方突出点。常为骨髓穿

刺部位。
(六)腹直肌外缘:相当

于锁骨中线的延续。常为手
术切口和胆囊定位。 (七)腹中线:胸骨中线的 延续。

(八)腹股沟韧带:腹部体 表的下界。寻找股动、静的 标志。

(九)耻骨联合:两耻骨间
的纤维软骨连接,共同组成

腹部体表下界。
(十)肋脊角:两侧背部第 12肋骨与脊柱的交角。为检 查肾叩痛的位置。

二、腹部分区:(常用二种方法
(一)四区分法:过脐划一水平线和垂直线,两线 相交将腹部分为四区。
胰头、右肾上腺、右肾、 结肠肝曲、部分横结肠、 腹主动脉、大网膜。 肝左叶、脾、胃、小肠、 胰体、胰尾、左肾上腺、 左肾、结肠脾曲、部分横 结肠、腹主动脉、大网膜



盲肠、阑尾、部分升结肠、 小肠、右输尿管、胀大的 膀胱、淋巴结、右侧卵巢 和输卵管、增大的子宫、 右侧精索。

乙状结肠、部分降结肠、小 肠、左输尿管、胀大的膀胱 、淋巴结、左侧卵巢和输尿 管、增大的子宫、左侧精索

(二)九区分法:两侧肋弓下缘、两侧髂前上棘 连线、左右髂前上棘至腹中线连线
肝右上叶、 胆囊、结肠肝曲、 右肾、右肾上腺 胃、肝右叶、十二指肠 、胰头、胰体、横结肠、 腹主动脉、大网膜

脾、胃、结肠 脾曲、胰尾、 左肾、左肾上腺

降结肠、空肠、回肠 升结肠、空肠、右肾 左肾

盲肠、阑尾、回肠下 端、淋巴结、右侧卵 巢和输卵管、右侧精索

十二指肠、空肠、 回肠、乙状结肠 、输尿管、胀大 的膀胱、增大的子宫

回肠、下垂的胃
或横结肠、肠系膜 及淋巴结、输尿管、 腹主动脉、大网膜

乙状结肠、淋巴 结、左侧卵巢和 输卵管、左侧精索

二 腹部检查顺序:









腹部视诊 一、方法:
低枕仰卧,排空膀胱,两手自然置身体 两侧,充分暴露,上自剑突,下至耻骨联 合,光线充足、柔和、前侧方射入。

二、内容:
腹部外形、呼吸运动、腹壁皮肤、腹壁 静、胃肠型和蠕动波以及疝。

(一)腹部外形:

1、正常腹部外形: 腹部平坦、饱满、下陷 2、异常腹部外形: (1)腹部膨隆:平卧时前腹壁明显高于肋 缘与耻骨联合平面,外观呈凸起状。 生理状态:肥胖、妊娠。 病理状态:腹水、积气、肿瘤等。

A、全腹膨隆:弥漫性膨隆的腹部呈球形或椭圆。 a. 腹腔积液: b. 腹内积气: Ⅰ胃肠内 Ⅱ腹腔内(气腹) c. 腹内巨大包 块

B、局部膨隆:脏器肿大,腹内肿瘤或炎症肿 块,胃或肠胀气,腹壁上肿物和疝。 腹壁肿块:注意与腹腔内肿块鉴别

C、 腹部凹陷:仰卧时前腹壁明显低于肋缘 与耻骨联合的平面。
a. 全腹凹陷:仰卧时前腹壁水平明显低下。 严重时为舟状腹。

b. 局部凹陷:少见。多为术后腹壁瘢痕收缩所 致,立位或加大腹压时更明显。

(二)呼吸运动:

正常人呼吸时腹壁上下起伏。 1、腹式呼吸:男性或儿童 2、胸式呼吸:女性 (三)腹壁静脉:
1、腹壁静脉曲张

2、腹壁静脉曲张血流方向: ①正常时 ④上腔静脉阻塞时 ②门静脉高压时 ⑤方法 ③下腔静脉阻塞时

(四)胃肠型和蠕动波:
胃肠梗阻时,近端胃或肠饱满而隆起,可见 轮廓,伴该部位蠕动加强。

(五)腹壁视诊
1、皮疹: a. 充血性或出血性皮疹 b. 紫癜或荨麻疹 c. 一侧腹部或腰部疱疹 2、色素 3、腹纹: ① 白纹 ② 妊娠纹 ③ 紫纹 4、瘢痕:外伤、手术、皮肤感染后 5、疝: ① 腹内疝 6、脐部

② 腹外疝

7、上腹部搏动:右心室增大时与主动脉搏动时都可引起搏动,应 注意区别

腹部触诊
腹部触诊的特点: 1 .内容多但相互联系、补充 如视诊时腹壁静脉曲张…..? 2.系统多且脏器交错重叠容易混淆 如右上腹包块….? 3.手法难经验性强难以掌握 如肝脏触诊…?

腹部触诊注意事项
1.低枕仰卧,两腿屈曲, 张口腹式呼吸

2.医师立于右侧,两手温暖,动作轻柔 3.转移注意力,减少腹肌紧张 4.检查顺序:健侧….患侧、左….右、上….下、 浅….深

触诊的方法
1、浅部触诊法: (Light palpation) 下压幻灯片 22腹壁 1cm 深部滑行触诊 (Deep slipping palpation) 双手触诊 (Bimanual palpation 深压触诊 (Deep press palpation 冲击触诊 (Ballottement)

2、深部触诊法 (Deep palpation) 下压腹壁2cm以上

GO

Back

浅部触诊法:右手平放于腹壁手指掌面轻压腹壁,掌指关节用力下压约1cm 适合腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁肿瘤

用拇指或并拢的2至3个手指逐渐深压探测 腹腔深在病变的部位或压痛点。出现压痛 后停留片刻迅速将手抬起,出现腹痛加剧 和伴痛苦表情称反跳痛 适合:阑尾、胆囊、输尿管各压痛点、反 跳痛

右手2、3、4指末端逐渐压向腹后壁, 作上下左右滑动触摸。 适合:腹腔深部包块和胃肠病变

右手同上,左手置于被检查脏器后 面托起 适合:肝、脾、肾等脏器和腹腔肿

右手3-4个手指并拢以70-90度角度在腹壁作几次急速有力冲击可 感到脏器沉浮 适合 大量腹水时、肝、脾、腹腔包块和震水音检查

触诊内容
1、腹壁紧张度
2、压痛、反跳痛 3、脏器触诊 4、腹部包块 5、液波震颤

1、腹壁紧张度:正常时柔软,易压陷
⑴腹壁紧张度增加:
①肌卫增强: 因不习惯、怕痒致腹肌自主性痉挛 ②腹部膨隆:(积气、水等) 腹腔内容物增加,张力增加 ③局部腹壁紧张:急性胆囊炎(右上腹)、 急性阑尾炎(右下腹)、 ④揉面感(Dough kneading sensation): 慢性炎症对腹膜刺激,伴有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连, 使腹壁柔韧而具抵抗力,不易压陷 见于结核性腹膜炎、癌性 腹膜炎 ⑤板状腹

(2)腹壁紧张度降低:

见于慢性消耗性疾病、大量放腹水、经产妇及神经 肌肉病变

2.压痛反跳痛(深压触诊法)
压痛:脏器炎症、肿瘤、脏器破裂、扭转及腹膜受到刺激 (炎症、出血),触压腹部均可引起疼痛
固定的压痛点反映特定的疾病所在 注意区别腹壁与腹腔内的病变

反跳痛:表明病变已经波及到壁层腹膜

⑴胃炎或溃疡 ⑵十二指肠溃疡 ⑶胰腺炎或肿瘤 ⑷胆囊 ⑸阑尾炎 ⑹小肠疾病 ⑺膀胱或子宫病变 ⑻回盲部炎症、结核 ⑼乙状结肠炎症或肿瘤 ⑽脾或结肠脾曲病变 ⑾肝或结肠肝曲病变 ⑿胰腺炎的腰部压痛点

3.脏器触诊
肝脏触诊
胆囊触诊 膀胱触诊 脾脏触诊 肾脏触诊

正常肝脏:
①大小:右肋下〈1cm,剑突下〈3cm, ②质地:质软(三级:软如唇;韧如鼻;硬如 额) ③边缘及表面:整齐;光滑 ④压痛:无 ⑤搏动:无 ⑥肝区摩擦感:无 ⑦肝-颈静脉反流:无

肝脏质地

右手放于肝前,左手放于肝后,嘱患者暂 停呼吸 肝脏本身搏动呈开合样搏动(三尖瓣关闭 不全) 抬举样搏动为传导性

肝-颈静脉回流征阳性: 右心衰引起肝淤血肿大时,用手压迫肝 脏可使颈静脉怒张更 加明显, 停止压迫后迅即下降 方法:右手掌面贴于肝区,逐渐加压,持续 10秒 意义:右心衰静脉回流障碍

触及肝脏时:
①肝界下移:肺气肿、胸腔积液、内脏下垂、 ②肝脏肿大:注意肝脏大小、质地、表面状态和边 缘、压痛、搏动、 肝区摩擦感、 肝-颈静脉反流。

弥漫性肿大:肝炎、肝淤血、脂肪肝、 血液病、 寄生虫病、局限性肿大:肝脓疡、肝肿瘤 局限性肿大:肝脓疡、肝肿瘤

胆囊触诊: 方法:单手滑行触法 或钩指触诊法 胆囊肿大:呈囊性、 梨形。

见于急性胆囊炎、壶腹 周围癌,胆囊结石,胆 囊癌

Murphy征的检查方法: Murphy征阳性:胆囊炎性肿大未达肋缘下 用此法检查 在吸气过程中发炎的胆囊下移碰到钩压的拇指,即可引起疼痛,此为胆囊触痛, 如因剧烈疼痛而致吸气中止,称为Murphy征阳性

脾脏触诊 方法:单手、双手触诊法 正常:仰卧、侧卧均触不到脾

触及脾脏时: ①脾界下移:左侧胸腔积液或积气、内脏下垂 ②脾脏肿大:注意形态,大小,质地,表面情况,压痛、摩擦感,切迹。

第Ⅰ测量(又称甲乙线)指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离(以cm表示) 第Ⅱ测量(甲丙线)指左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远点的距离 第Ⅲ测量(丁戊线)指脾右缘与前正中线的距离

轻度:深吸取时脾脏在肋缘下不超高3cm, 见于慢性肝炎、伤寒、败血症

中度:超高3cm但在脐水平线以上,见于 肝硬化、慢性溶血性黄疸等

重度:超高脐水平线或正中线,见于慢性粒 细胞性白血病、淋巴瘤

肾脏触诊: 方法:双手触诊法 正常:肾一般不能触及,有时可触 及右肾下极

肾肿大:见于肾积水或积脓,肾肿 瘤,多囊肾

肾、输尿管压痛点:
季肋点(前肾点): 第10肋前,提示肾脏病变

脏(肋 病肋脊 变脊点 角: )第 的 顶肋 点与 ,脊 提柱 示夹 肾角 12

上输尿管点:平脐 提示输尿管病变

中输尿管点:两髂前 上棘水平,提示输尿 管病变

肋腰点:第12肋与腰肌外 缘的夹角的顶点 提示肾脏 病变

膀胱触诊:
正常排空后膀胱隐存于盆腔内,不易触及。采用单手滑行触诊法。

1、膀胱肿大 2、需与妊娠子宫、卵巢囊肿及直肠肿物 鉴别。

纵×横×前后 3×2×4cm

腹部包块:(深部触诊法)
正常腹部可触及的包块有: ①腹直肌肌腹和腱划 ②腰椎椎体和骶骨岬 ③乙状结肠粪块 ④横结肠 ⑤盲肠

上腹部还是下腹部, 腹内还是腹壁

异常包块时注意:位置、形态, 大小 质地,压痛,搏动,移动度与邻近 脏器的关系

液波震颤(Fluid thrill):

一手贴于患者一侧腹壁,另一手四指并拢 屈曲,用指端叩击对侧腹壁
大量腹水时,用冲击触诊法触诊腹部可感到波动感。 常见于大量腹水者(游离腹水大于 3000ml),检查腹水不如移动性浊音敏感

腹部叩诊
主要作用在于叩知脏器的大小、叩痛、肿块、积液、 积气等。直接和间接叩诊法。

正常情况下,腹部大部分区域均为鼓音。

肝脏及胆囊叩诊 脾脏叩诊

脏器叩诊
膀胱叩诊 肾脏叩诊

上界第5肋间:肝相对 浊音界,约为9-11cm 右锁骨中线

肝脏叩诊

右腋中线

上界为第7肋间,下 界第10肋骨水平

右肩胛线

上界为第10肋间, 下界不易叩出

肝浊音界扩大:肝炎、肝脓肿、肝淤血、膈
下脓肿 肝浊音界缩小:肝硬化、肝坏死、胃肠胀气 肝浊音界消失而代以鼓音:急性胃穿孔 肝浊音界上移:右肺不张、右肺纤维化、气 腹、鼓肠 肝浊音界下移:肺气肿、右侧气胸 肝区叩痛:肝炎、肝脓肿

胆囊叩诊:
正常时胆囊位深且被肝脏遮盖,不 能用叩诊法检查其大小。只能用于检查 胆囊区有无叩击痛,扣击痛为胆囊炎重 要体征

脾脏叩诊: 宜为轻叩法,在腋中线进行。正 常时在左腋中线第9-11肋间叩到浊音, 长度为4-7cm,前方不超过腋前线。脾浊 音区缩小见于左侧气胸、胃扩张及鼓肠; 扩大见于脾肿大

膀胱叩诊: 膀胱排空时 膀胱充盈时 应与子宫、卵巢肿大、腹水鉴别

肾脏检查有无叩击痛:
取坐位,医师以左手掌平放患者肾 区,右手空握拳叩击左手背。肾炎、 肾盂肾炎、肾结石有叩击痛

腹水叩诊(移动性浊音)
腹腔内液体存留时,因重力作用,液体多潴留在腹腔低处,故可叩诊呈浊音。

当大量腹水时(>1000ml) 采用仰卧 侧卧位

当小量腹水时(<1000ml) 采用肘膝位或直立位。

下列情况易误为腹水,应鉴别:
①肠管内大量液体潴留时②巨大卵巢囊肿 A.仰卧时腹中部叩浊音,两侧腹部叩鼓音 B.不移动性 C.尺压实验,可感觉腹主动脉搏动。

胃泡(traube氏)鼓音区: 呈半园型,因胃底含气而形 成,其上界为膈和肺下缘, 下界为肋弓,左为脾脏,右 为肝左缘

肠鸣音:
肠蠕动时、肠内气、液体随之流动,产生一种断续的咕噜声 (气过水声),称为肠鸣音。

1、正常肠鸣音:右下腹听诊区4-5次/min 2、肠鸣音活跃:10次/min以上,但音调不特别高亢。 3、肠鸣音亢进:10次/min以上,但响亮、高亢,甚至呈金属 音。 4、肠鸣音减弱:1次/数分钟,音弱。 5、肠鸣音消失:0次/3-5分钟,刺激腹部后仍未能闻及。

振水音(Succussion splash):在胃内有多量 液体及气体存留时,以冲击触诊法触击胃 部,可听到液、气撞击的声音 ⑴正常人在餐后或饮大液体后可有振水音 ⑵清晨空腹或餐后6-8小时后仍有振水音 则提示幽门梗阻或胃扩张

血管杂音:腹部杂音对诊断某些疾病有一定作用。
动脉杂音:收缩期喷射性杂音 1、腹中部或单侧:腹主动脉瘤(搏动)、腹主动脉狭窄(搏动弱、B.P下肢、 上肢、足背动脉搏动消失) 2、左、右上腹:肾动脉狭窄 3、左、右下腹:髂动脉狭窄

静脉杂音: 连续的嗡鸣声,无收缩期和舒张期性质。出现在脐周或上腹部提示门静脉高 压侧支循环所致。

搔弹音: 可协助测定肝下缘和微量腹水
(一)肝下缘的测定 (二)微量腹水的测定(水坑征):可鉴定 出腹水120ml以上腹水。


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