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重度颅脑损伤合并失血性休克的急诊室救治

重度颅脑损伤合并失血性休克的急诊室救治

第 24 卷第 3 期
2002 年 9 月  

 

 大 连 医 科 大 学 学 报
Journal of Dal ian Medical University

 

Vol . 24 , No. 3 Sep. 2002

文章编号 :1000 - 5676 ( 2002) 03 - 0187 - 02

重度颅脑损伤合并失血性休克的急诊室救治
陈卫东1 ,顾文佳2
(11 大连医科大学 第一临床学院神经外科 ,辽宁 大连 116011 ; 21 中国医科大学 83 K 七年制 ,辽宁 沈阳   110005)

摘要 : [ 目的 ] 回顾 12 例重度颅脑损伤 ,合并失血性休克患者的急诊室抢救 。[ 方法 ] 采用甘露醇颈 动脉输注及高渗盐水静脉输注 ,边降低颅压边抗休克 。[ 结果 ] 入院 24 h 内仅 1 例患者死亡 。最终 死亡率为 58. 3 % 。[ 结论 ] 甘露醇颈动脉输注及高渗盐水静脉输注应成为重度颅脑损伤合并失血 性休克早期救治的首选方案 。 关键词 : 颅脑损伤 ; 失血性休克 ; 高渗盐水 ; 甘露醇 中图分类号 : R651. 1 + 5     文献标识码 :A    作者自 1998~2000 年收治 12 例重度颅脑损伤 合并失血性休克的患者 , 入院 24 h 内仅死亡 1 例 , 最终死亡率为 58. 3 % 。现就急诊室的早期救治经 验总结并讨论 。
1  材料和方法 1. 4   治疗及结果

1. 1   一般情况 男性 11 例 ,女性 1 例 ; 平均年龄 32. 5 岁 。车祸 6 例 ,高处坠落伤 4 例 ,暴力伤 2 例 。 1. 2   临床表现 12 例患者均为深昏迷状态 ; GCS 3 分 3 例 ,4 分 4 例 ,5 分 5 例 。一侧瞳孔散大者 2 例 , 双侧瞳孔散 大者 2 例 ; 四肢肌张力增强者 5 例 ; 一侧锥体束征阳 性者 2 例 ,双侧锥体束征阳性者 4 例 ; 病理性呼吸 4 例 ,呼吸停止 2 例 。平均心率 105 次/ min ; 平均血压 7. 8/ 4. 7 kPa ,2 例血压测不到 。 1. 3   诊断 根据临床表现 、 神经系统检查 、 及手术证 CT 实 : 原发性脑干损伤 4 例 , 弥漫性轴索损伤 2 例 , 脑 挫裂伤 6 例 ( 其中合并硬膜外血肿 2 例 ,硬膜下血肿 1 例 ) , 四肢及骨盆骨折 4 例 ( 其中 2 例合并血气 胸) ,腹膜后血肿 2 例 ,肝或脾破裂 5 例 ,腹主动脉破 裂 1 例。
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所有患者于急救室均行气管内插管 , 深静脉穿 刺置管 ,开放静脉通路 ,予高渗 ( 3 %) 盐水 500 ml 及 低分子右旋糖酐 500 ml 、 代血浆 500 ml 全速静点 , 同时备血随后输血抗休克治疗 ; 再用 20 %甘露醇各 50 ml ,9 号头皮针颈动脉穿刺 , 每一侧两分钟注射 完毕 。急诊手术治疗 9 例 ( 其中同时开颅及经腹 2 例) ,均采用静脉复合麻醉 。1 例腹主动脉破裂患者 术中死于失血性休克 ; 术后 6 例死亡均在 24 h 之 后 ,平均死亡时间 38. 4 h ,2 例死于原发性脑干损 伤 ,2 例死于 D IC ,1 例死于肾功能衰竭 ,1 例死于肺 部感染致呼吸衰竭 。
2    讨 论

重度颅脑损伤合并失血性休克病情危重、 发展 迅速 ,治疗相互冲突 , 有人报道 , 颅脑损伤合并严重 失血性休克者死亡率高达 90 % , 及时 、 有效地早期 治疗可改善愈后 ,降低死亡率 。结合国内外文献 ,作 者有以下体会供大家参考 。 2. 1   边抗休克 ,边降颅压 ,二者兼顾以抗休克为主 严重的失血性休克 , 导致脑缺血 、 缺氧 , 使患者 出现意识障碍 , 甚至深度昏迷 ; 未行 CT 检查之前 , 有时同原发颅脑损伤难以鉴别 。另外 , 失血性休克

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收稿日期 :2002 - 06 - 26 ;修回日期 :2002 - 08 - 26 。 作者简介 : 陈卫东 ( 1966 - ) ,男 ,大连人 ,主治医师 ,硕士 。

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第 24 卷

将加重脑水肿 , 使颅内压进一步增高 , 形成恶性循 环 。而研究表明颅内高压并不会加重休克[ 1 ] , 所以 使用脱水药物应以不影响抗休克治疗为前提 ; 待呼 吸、 循环趋于稳定 , 及早行颅脑 CT 检查 , 根据病情 采取进一步抢救措施 。 2. 2   甘露醇 甘露醇被认为是最有效的脱水药物 。但对于伴 有失血性休克 ,血容量严重不足的病人 ,大剂量应用 易造成血压下降[ 7 ] 、 急性肾功能衰竭及电解质紊 乱 。甘露醇降颅压的程度和降压维持时间取决于若 干因素 , 而不完全取决于用药的剂量[ 2 ] 。H Yokota 等 [ 3 ] 认为 ,治疗合并失血性休克或电解质紊乱的颅 脑外伤患者 ,采用双侧颈动脉连续输注小剂量甘露 醇较静脉应用起效快 、 血液动力学稳定 、 无明显电解 质紊乱及肾功能损害 , 具有明显的优越性 。本组采 用小剂量甘露醇一次性颈动脉注射 ,降颅压效果好 , 但维持时间短 ,适用于颅内高压危象伴休克的急救 。 2. 3   高渗盐水 动物实验表明 , 失血性休克导致颅内压略有下 降 ,但补充生理盐水及代血浆纠正休克后 ,颅内压明 显增高[4 ] 。大量动物实验表明高渗盐水在抗休克同 时 ,因其高张性产生渗透性脱水作用 ,能够避免输入 其他液体导致的颅内高压 ,减少正常脑组织的水分以 降低颅压 ,降低脑外伤合并休克而导致的继发脑损 伤[5 ] 。高渗盐水在临床应用缺少大样本研究 ,目前结 果表明短期应用副作用较少 ,有明确的降颅压效果 , 对于甘露醇治疗无效的颅内高压亦有明显疗效 ,全身 效应包括短暂的扩容、 利钠、 血液稀释和改善肺通气 , [6 ] 无疑对纠正休克大有裨益 ,在重度颅脑损伤合并失 血性休克的救治中极具潜力。动物实验研究表明 3 %较 23. 4 %的高渗盐水具有更佳的降颅压效果。临 床应用高渗盐水主要有 7. 2 % (或 7. 5 %) 及 3 %两种 , 一次输注 7. 5 %的盐水 ( 2 ml/ kg ,20 ml/ min) ,最多可 达 4~6 ml/ kg 。关于两种高渗盐水的对比研究尚缺

乏临床资料。有研究认为[7 ] ,高渗盐水不能代替传统 的扩容治疗 ,且仅限于外伤救治的早期 ,长时间应用 副作用增加 ,可能适得其反。本组采用 3 %的高渗盐 水是为了尽量减少并发症的发生 ,快速补钠造成的桥 脑中央髓壳溶解症 ,虽然少见 ,但病情危重 ,并且没有 有效的治疗方法。 重度颅脑损伤合并失血性休克救治困难 , 死亡 率高 ,在急救室采用甘露醇颈动脉输注及高渗盐水 静脉输注的抢救方案 ,在脱水 、 降颅压的同时又起到 抗休克的作用 ,为其它治疗方法所不具备 ,应成为重 度颅脑损伤合并失血性休克早期救治的首选方案 。 但颅脑损伤合并失血性休克病情危重 ,时间紧迫 ,难 以进行颅内压 、 中心静脉压 、 平均动脉压及电解质浓 度的连续监测 ,高渗盐水浓度 、 剂量 、 输液速度的选 择 ,有待于将来动物配伍实验的结果 。 参考文献 :
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Resuscitation of patients with severe head injury and hemorrhagic shock in emergency CHEN Wei - dong1 , GU Wen - jia2 ( 1 . Depart ment of Neu rosu rgery , t he Fi rst A f f iliated Hospit al of Dalian Medial U ni versit y , Dalian 116011 , Chi na ; 2 . Chi na Medical U ni versit y S henyang   110005 , Chi na ) Abstract : [ Objective ] The aut hors reviewe resuscitation of 12 patient s wit h severe head injury and hemorrhagic shock in emergency. [ Met hod ] Application hypertonic saline and int racranial inf usion of mannitol to such cases. [ Result ] There were favorable effect s on bot h systemic hemodynamics and int racranial pressure. [ Conclusion ] The aut hors recommend hypertonic saline and int racranial inf usion as first line t herapy for such cases on t he basis of only one died wit h in 24 hours after admission 。 Key words :head injury ; hemorrhagic shock ; hypertonic saline ; mannitol

出版社 ,19931203.

mannitol in severe head injury[J ] . No Shinkei Geka , 1993 ,21 (3) :


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