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(医学课件)呼吸急症诊断与处理ppt演示课件_图文

(医学课件)呼吸急症诊断与处理ppt演示课件_图文

呼吸内科急症的 诊断和处理 主要内容 ? 重症哮喘 ? 大咯血 ? 张力性气胸 ? 急性呼吸窘迫综合征 重 症 哮 喘 哮喘定义 支气管哮喘是由多种细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、 T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参 与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性 的增加,通常出现广泛多变的可逆性气流受限,并引起反 复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和 (或)清晨发作、加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓 解。 其主要特征为气道变应性炎症(allergic airway inflammation, AAI)和气道高反应性(airway hyperreactivity, AHR)。 ?病因 ——哮喘是一种多基因疾病,主要受遗传和环境因素的 双重影响: ? 遗传因素:40%有家族遗传倾向。 ? 环境因素: 特异性或非特异性的吸入物:花粉、动物毛屑、氨气 感染因素: 药物因素: 食物因素:鱼、虾、蟹等; 其他:运动、气候变化等因素。 ?发病机制 环境因素 遗传易感个体 变态反应,炎症细胞、细胞 因子、炎症介质相互作用 神经调节失衡、上皮细胞 及气道平滑肌结构功能异常 气道炎症 环境激发因子 气道高反应性 症状性哮喘 哮喘名人录 美国跳水名将洛加尼斯 美国田径全能乔伊纳 ? 美国总统——约翰.肯尼迪 ? 萨克斯手——Kenny G ? 香港艺人——柯受良 重症哮喘 哮喘严重发作持续24h,经过一般支气管解 痉药物治疗后不能缓解者,称为重症哮喘(旧 称哮喘持续状态)。其诱因多为感染未控制, 过敏源未消除,出汗、利尿而失水严重,使痰 液黏稠形成痰栓阻塞小支气管,缺氧,酸中毒, 对常用平喘药物耐药,肾上腺皮质功能不全或 并发自发性气胸,纵隔气肿,心肺功能不全等。 临床表现 患者常表现严重的呼吸困难、吸气较浅、 呼气长而费力、端坐张口呼吸、明显紫绀、 烦躁不安、大汗淋漓、面色苍白、脱水、 四肢厥冷、脉搏快,严重者两肺哮鸣音消 失(“寂静胸”),出现呼吸、循环功能 衰竭、意识改变,必须紧急抢救。 有以下特征提示患者病情危重: 1、意识障碍 2、明显脱水,或血压明显下降; 3、严重吸气性凹陷,哮鸣音和呼吸音减弱或消失; 4、吸入40%氧气后仍有发绀,或血气分析:PaO2< 50mmHg,PaCO2>45mmHg,pH <7.30 ; 5、FEV1小于0.5L,或肺活量少于1L; 6、并发气胸或纵隔气肿 救治与护理 (一)救治原则 1、氧疗 哮喘严重发作必须迅速吸氧,常用鼻塞法, CO2正常者,吸氧浓度不受限制,有CO2潴留者 氧流量以每分钟1-2L为宜 。吸氧时最好加温湿 化,湿化有利于稀释痰液而达到吸氧治疗的目 的。吸氧要坚持持续给氧,有CO2潴留者,间 断吸氧可加重低氧血症,使氧气疗法事与愿违。 2、应用解痉药物 1)β受体激动剂:首选缓解症状药物 可兴奋β受体,激活腺苷活化酶,提高肥大 细胞内环磷酸腺苷(cAMP)浓度,解除支气管 痉挛。如麻黄素、肾上腺素、异丙基肾上腺素、 舒喘灵和氨喘素等,前二者对α1、β1及β2受体均 有作用,故目前逐渐由异丙基肾上腺素的多种 衍生物β2受体兴奋剂所代替,临床上常用的有舒 喘灵、帮备、爱纳灵、氨哮素及万托林、沙美 特罗气雾剂、丙卡特罗气雾剂等,对心血管系 统副作用明显减少。 2)甲基黄嘌呤类药物(茶碱类) 一般首先给氨茶碱0.25g加入100ml0.9%NS或5 %-10%GS内快速静脉滴注,15-20min滴完。如滴 注过快,可引起血压下降、心律失常,甚至心脏 骤停。随后可用氨茶碱0.25-0.5g加入10%GS 500ml内缓慢静脉滴注,以维持疗效,每日总量 不超过1.0g。亦可用二丙基茶碱(又名喘定),对 胃肠刺激性小,心脏兴奋性弱.用法用量同氨茶 碱。 有条件者可监测血药浓度,注意合并用药。 3)抗胆碱药 可阻断节后迷走神经通路,降低迷走神经兴 奋性而扩张支气管,并减少痰液分泌。吸入异 丙托溴胺,与β2受体兴奋剂联合吸入有协同 作用,每2小时重复使用。临床上常用的有异 丙托溴胺(爱全乐)、噻托溴胺(思力华)。 3、 维持水、电解质与酸碱平衡 ?及时纠正脱水,静脉补充为主,输液量为 100-200ml/h,有心衰者酌情减量。 ?pH<7.2且合并代酸时,及时补碱。 ?若以呼吸性酸中毒为主,应积极改善肺通气, 排除CO2潴留 ?注意电解质变化,及时补钾。 4、应用糖皮质激素:最有效的控制哮喘药物 作用机制是抑制炎症细胞迁移和活化,抑制细胞因 子的生成,抑制炎症介质释放,增强平滑肌细胞β受 体兴奋性。因此类药物全身应用副作用较多,故仅在 哮喘严重发作时或哮喘发作用一般平喘药物效果不佳 时采用。每日可用氢化可的松100-400mg或甲泼尼龙 80-160mg静滴,控制后改为每日给强的松30-40mg口 服,逐渐减量至停药。在应用激素过程中严密观察激 素的副作用。目前主张应用吸入激素制剂,如辅舒酮、 舒利迭、信必可等。 5、促进排痰 ? 药物祛痰:口服溴已新、氯化铵;肌注α-糜蛋白酶 5mg,2/日;雾化吸入1%碳酸氢钠、 α-糜蛋白酶、生理 盐水和沐舒坦等。 ? 协助排痰:机械性排痰、吸痰,纤支镜灌洗等。 6、控制感染 用药原则是根据痰培养选用抗生素,但在紧急情 况下,多以针对混合感染联合选用抗生素,一般联 用2种抗生素。注意厌氧菌和二重感染。 7、机械通气 经上述治疗无效的重症哮喘病人,应及时 建立人工气道,进行呼吸机辅助呼吸。 应用指征: ? PaO2<50mmHg,PaCO2>50mmHg,pH <7.30 ,且病情持续恶化者; ? 不能忍受的呼吸窘迫; ? 呼吸心跳骤停 机械通气方法: ? 插管前给予镇静剂和肌松剂。 ? 通气模式:机控呼吸和辅助呼吸(SIMV或 SIMV+PSV)。低水平PEEP(<20cmH2O ) 或反比通气。 ?参数设

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